①
请
求
人
姓名或名称 联 系 人
姓名电话
邮 政
编 码 地 址
②
专 机
利
代
理 构
理
机
构
名 称 代 码
邮政编码 电 话
地 址
代理人
1
姓 名
2
工作证号
电 话
③ 根据专利法第五十四条的规定,请求对下述专利的使用费数额予以裁决。
专利号
申请日
年 月 日
强制许可号
专利权人
发明创造名称
④ 请求裁决的理由
⑤ 附件清单
双方未能达成协议的证明文件
⑥ 请求人或专利代理机构签章
⑦ 专利局处理意见
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